KARTA ZGŁOSZENIA

1. Imię i nazwisko (nie wymagane w przypadku zgłoszenia anonimowego):

2. Adres email, na który mają zostać przekazane informacje w związku z dokonanym zgłoszeniem,
w tym potwierdzenie otrzymania zgłoszenia (nie wymagane w przypadku zgłoszenia anonimowego):

3. Stanowisko lub funkcja (nie wymagane w przypadku zgłoszenia anonimowego):

4. Data oraz miejsce zaistnienia nieprawidłowości lub data i miejsce pozyskania informacji
o nieprawidłowościach:

5. Opis sytuacji lub okoliczności, które doprowadziły lub mogą doprowadzić do wystąpienia nieprawidłowości:

6. Wskazanie osoby, której dotyczy zgłoszenie:

7. Wskazanie ewentualnych świadków:

8. Wskazanie ewentualnych dowodów i informacji, jakimi dysponuje zgłaszający, które mogą okazać się pomocne w procesie rozpatrywania nieprawidłowości:

Załączniki (maksymalnie 5 plików, waga jednego pliku nie może przekraczać 5MB):

Klauzula Informacyjna dla osoby dokonującej zgłoszenia (wymagane)
Potwierdzam zapoznanie się z powyżej zamieszczonym dokumentem.